廬江縣龍橋鎮-信息公開
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    龍橋鎮鎮城鄉居民基本醫療保險補助明細

    發佈時間: 2019-10-24 10:44 编辑:龙桥镇
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    補助範圍:自願參加合作醫療並按規定標準繳費的城鄉居民。


    住院補償

    (一)普通住院補償

    1、起付线

    (1)省內醫療機構:根據各定點醫療機構上年次均住院醫藥費用水平、可報費用比例等參數計算起付線。Ⅰ類醫療機構住院起付線計算公式爲:起付線=該醫療機構次均住院醫藥費用×13%×(1+1-該醫院可報費用佔總費用的比例)。Ⅱ類以上醫療機構按照省農村合作醫療管理辦公室公佈的起付線執行。

    (2)省外協議醫療機構:一級醫療機構起付線爲1500元,二級及以上醫療機構起付線爲2500元,政策性補償比例分別參照Ⅲ、Ⅳ類醫療機構執行。協議醫院包括:各公立精神病醫院、上海華山醫院、上海長征醫院、上海長海醫院、上海東方肝膽外科醫院、南京軍區總院、東南大學附屬中大醫院、南京醫科大學第二附屬醫院、蘇州大學附屬醫院、江蘇省人民醫院、江蘇省腫瘤醫院、江蘇省中醫院、南京八一醫院、南京鼓樓醫院、南京市兒童醫院、南京市胸科醫院、南京市腦科醫院、南京市口腔醫院、南京市中醫院、南京市第一醫院、南京市第二醫院、揚州蘇北醫院、揚州市第一人民醫院、楚東醫院、揚州市江都區邵伯衛生院。

    (4)省外非協議醫療機構:一級醫療機構起付線2000元,二級及以上醫療機構起付線爲3000元,政策性補償比例分別參照Ⅲ、Ⅳ類醫療機構執行。其中醫療總費用在2000元以下的經審批後按醫療總費用的20%予以補償。

    (5)預警管理醫療機構:參合農民到預警醫院住院,首次申報住院補償時,經辦機構須履行預警醫院名單及其補償政策告知義務並經參合患者或家屬簽字確認知情。在患者或家屬獲得該項政策信息之前,其真實合理的住院費用按照(住院醫藥費用-起付線)*40%給予補償,起付線4000元。在患者或家屬獲得告知信息並簽字確認知情後,仍然前往預警醫院住院的,新農合基金不予補償。省外預警醫院住院的一切費用,均不計入新農合大病保險合規費用範圍。預警醫院名單由省衛生計生委公佈。

    (6)一年內多次住院,分次計算起付線,起付線以下費用個人自付。

    (7)起付線減免對象:五保戶不設住院起付線。惡性腫瘤放化療等需要分療程間段多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、腦癱康復治療患者等在同一醫院多次住院治療的,只設一次起付線(預警醫院除外)。低保對象、重度殘疾人、重點優撫對象免除一年內首次住院起付線。

    2、补偿比例

    醫療機構

    Ⅰ類

    Ⅱ類

    Ⅲ類

    Ⅳ類

    Ⅴ類

    鄉鎮一級醫院(衛生院)

    縣城一級二級醫院

    城市一級二級醫院

    城市三級醫院

    被處罰的醫院

    政策性補償比例

    90%

    85%

    80%

    75%

    55%

      3、住院保底补偿

    爲着力引導病人首選縣域內醫療機構住院,實現基層首診,Ⅰ、Ⅱ醫療機構住院醫藥費用實行保底補償,保底補償比例分別爲80%、70%。Ⅲ、Ⅳ類醫療機構住院醫藥費用保底補償如下

    住院費用段

    5万元以下段

    5--10萬元段

    10萬元以上段

    保底補償比例

    40%

    50%

    60%

      (二)意外伤害住院补偿。

    1、意外傷害起付線與普通住院相同,補償比例比普通疾病住院降低20個百分點,封頂線2萬元,不實行保底補償。

    2、參合農民因生產、生活、學習等無第三者原因造成的意外傷害,納入補償範圍,但因機動車輛造成的車禍、工廠或工地造成的傷害、醫療事故等含有第三者責任的住院費用以及打架、鬥毆、酗酒、自傷、自殘、自殺等住院費用不予補償。認定標準按照《天長市新型農村合作醫療意外傷害補償暫行管理辦法》(天政〔2007〕28號)執行。

    3、因見義勇爲或執行救災救援等公益任務而負傷住院,按疾病住院補償政策執行,申請補償者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節證據。

    4、對原因確切的無責任意外傷害(如:攝入異物、蛇咬傷、蜂蟄傷、溺水、燙灼傷等情形)、中小學生校園內意外傷害(學校出具受傷者無自身責任證明)、老人突發疾病跌傷,經審批後參照同類別醫院普通住院補償政策執行。

    5、申請外傷住院補償均須提供其參合證、身份證、當次外傷住院醫藥費用發票原件和病歷複印件(加蓋經治醫院公章),並如實填寫《新農合意外傷害調查表》,供新農合經辦機構調查備用。兌付意外傷害住院補償款之前,應履行必要的調查手續和公示程序,結論清楚,無異議、無舉報,按規範程序集體審議、批准後發放補償款。

    (三)按病種付費補償。實行按病種付費的住院患者補償,不設起付線,不設封頂線,不受藥品目錄及診療項目目錄限制,新農合基金實行定額補償。按病種付費重大疾病患者的定額補償費用不計入當年新農合封頂線計算基數。省、市、縣級按病種付費補償政策另文規定。

    (四)產婦住院分娩補償。參合產婦住院分娩(含手術產)定額補助500元。分娩合併症、併發症,經審批後其可補償費用的1萬元以下部分按40%的比例補償,1萬元以上部分按照同級醫院疾病住院補償政策執行,但不再享受定額補償。

    (五)重大疾病補償。參合兒童患白血病與先天性心臟病等重大疾病,執行省衛生廳、民政廳《安徽省重大疾病按病種付費並提高醫療保障水平試點工作實施方案》、《關於印發安徽省省級醫院新農合重大疾病按病種付費實施方案(2011年試行版)的通知》、《安徽省省級醫院2012年新增新農合重大疾病按病種付費實施方案(試行)》等相關政策。參合殘疾人的假肢和助聽器等補償比例爲50%(不設起付線),最高補助額每具大腿假肢爲1700元,每具小腿假肢爲800元,參加新型農村合作醫療7週歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每隻爲3500元。參加新農合的10週歲以下苯丙酮尿症患兒定點治療費用補償比例爲50%。

    門診補償

    (一)普通門診統籌。按照《天長市新型農村合作醫療門診統籌總額預算管理實施方案》(天政祕〔2011〕62號)有關規定,以轄區衛生院(分院、門診部、社區衛生服務中心)爲單位實行總額預算管理。採取“單次按實際補償額封頂,年度以人爲單位次數控制”的方式,每人每天限報1次,每人每年限報6次,家庭成員之間可以相互調劑使用。當場補償,事後不補,未持卡不補。補償標準如下:

    表4  门诊统筹补偿标准

    醫療機構類別

    一般診療費補償定額

    藥品及其他診療費補償比例

    單次補償封頂額

    衛生院

    8元

    50%

    25元

    衛生室

    5元

    50%

    15元

     (二)慢性病門診補償。慢性病包括:Ⅱ期以上高血壓、心臟病併發心功能不全、冠心病(心肌梗塞)、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性潰瘍性結腸炎、甲亢(甲減)、重症肌無力、風溼性關節炎、類風溼性關節炎、飲食控制無效的糖尿病、慢性活動性肝炎、失代償期肝硬化、肝豆狀核變性、慢性阻塞性肺氣腫、肺源性心臟病、慢性腎炎、帕金森氏病、系統性紅斑狼瘡、腰椎間盤突出、慢性盆腔炎及附件炎、癲癇、精神病、腦垂體瘤、強直性脊柱炎、克羅恩病,慢性前列腺炎。

    慢性病不設起付線,按照55%比例補償,封頂線2500元。

    非農戶口患者不得辦理慢性病就診證。農業戶口患者向當地基層衛生院申請,經市新型農村合作醫療慢性病鑑定專家委員會鑑定,領取《慢性病就診證》後,使用慢性病專用處方就醫。《慢性病就診證》每年由市新農合管理中心審覈一次。

    持證患者在市內實行藥品零差率銷售的醫療機構就醫,其符合範圍費用在戶口所在地衛生院辦理補償。除癲癇、精神病、帕金森氏病、系統性紅斑狼瘡、肝豆狀核變性、慢性腎炎、腦垂體瘤、強直性脊柱炎、克羅恩病外,其他慢性病患者在市外醫療機構就醫需事先審批。

    (三)特殊慢性病門診補償。特殊慢性病包括惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析、再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂症、器官移植抗排治療、心臟換瓣膜術後、血管支架植入術後等。特殊慢性病的門診補償不設起付線,其可補償費用比照同級醫院住院補償政策執行。

    上述常見慢性病和特殊慢性病的門診費用是指針對該病必須(或專用)的藥品、檢查和治療項目的費用,其鑑定和認定程序嚴格按照《安徽省新型農村合作醫療慢性病及特種疾病鑑定程序和管理辦法》執行。

    (四)大額普通門診補償。患者在二級以上醫療機構普通門診可報費用年度累計達到1000元以上,且不屬於慢性病或特殊慢性病範疇內的,按照40%的比例予以補償,起付線1000元,封頂線爲實際所得2000元。患者憑門(急)診病歷、發票原件(必須含費用清單)在戶口所在地新農合派駐辦公室申報,經市新農合管理中心審覈後,每年集中補償一次。在三級醫院急診搶救的門診費用,憑急診搶救記錄,按住院費用補償。

    其他補償或規定

    (一)轉診。嚴格執行市醫改辦《關於建立健全基本醫療保障轉診轉院制度合理引導患者就醫流向的意見》(天醫管會〔2012〕2號)相關規定,把市外就醫病人的轉診轉院手續作爲辦理新農合報銷的必備條件。未經轉診的,政策性補償比例及保底補償比例下降10個百分點。因急診急救等特殊原因經審批後可免辦轉診轉院手續。在外務工或市外常住人員在市外醫院就近住院的,須提供下列證據性材料之一免辦轉院手續:用工單位開具的務工證明、務工者暫住證、自營業者的營業執照、房產證或長期租房合同或其它可信的證據材料。

    (二)以安徽省藥物、醫療服務政策價格作爲基礎標準,當非公醫療機構收費超出基礎標準時,以基礎標準作爲新農合支付參考價(系統設置最高限價)。

    (三)新農合基金支付部分費用的特殊檢查治療類項目。其中:單價超過5000元的任何特殊檢查治療類項目,一律按單價5000元計算(系統設置最高限價)。特殊檢查治療項目費用按80%計入可補償費用。

    (四)新農合支付範圍內的限制臨牀應用的第三類醫療技術(造血幹細胞移植治療技術除外)以及2015年後新增檢查治療類項目費用,直接按照60%計入可補償費用。

    (五)省物價部門規定可單獨收費的醫用材料。除外新農合規定不予支付的醫用材料,單價50元以上國產醫用材料費用按照80%、進口醫用材料費用按照60%計入可補償費用。

    (六)院外檢查。患者住院期間因缺乏相應檢查設備需要到外院檢查的,所發生的檢查費用納入當次住院費用,一併按政策規定報銷。

    (七)院前檢查。參合患者在某醫院住院,入院前三天內的、該院的、本次住院疾病相關的門診檢查費用計入當次住院費用一併計算和補償。

    (八)參合殘疾人的假肢和助聽器等補償比例爲50%(不設起付線),最高補助額每具大腿假肢爲1700元,每具小腿假肢爲800元,參合7週歲以下聽力障礙兒童配備助聽器每隻爲3500元。參合10週歲以下苯丙酮尿症患兒定點治療費用補償比例爲50%。

    (九)計劃生育特殊困難家庭新農合補償,按照省衛生計生委、省人社廳《關於做好計劃生育特殊困難家庭醫療扶助工作的通知》(皖衛辦〔2014〕6號)文執行。

    (十)捐贈器官移植手術的參合供者住院醫藥費用(不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等相關費用)納入新農合基金支付範圍,按同類別醫院住院補償政策執行。

    (十一)控制Ⅰ類、Ⅱ類醫療機構過度收治不設起付線患者。Ⅰ類醫療機構收治減免起付線病人數不得高於住院總人次的15%,其中轄區內設有敬老院的衛生院(分院、門診部)不得高於住院總人次的20%;Ⅱ類醫療機構收治減免起付線病人數不得高於住院總人次的10%。分療程間段多次住院患者除外。高於以上比例的由醫療機構承擔補償款。

    (十二)參合年度同一病人在屬於Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅴ類的同一醫療機構住院原則上不超過4次。達到5次以上的住院患者,由統籌地區縣域醫共體牽頭醫院或新農合管理經辦機構審查判定其合理性和必要性。對不合理、不必要的住院,由收治醫院承擔患者的住院補償費用。但須分療程間斷多次住院治療的病種例外。

    (十三)嚴格控制“三費”過快上漲。

    (十四)新農合基金對二類疫苗一律不予補償。

    (十五)鑑於新農合基金承受能力以及制度設計的公平性、普惠性理念,任何特殊情況下由新農合基金支付的實際補償比例均不得超過85%。

    結算辦法

    (一)實行計算機聯網的即時結報。

    (二)既參加新農合又參加商業醫療保險的農民住院可以憑發票和費用清單等複印件及保險公司結報單據等材料到新農合管理機構辦理補償,補償待遇與未參加商業醫療保險的參合農民同等對待。